Trombofilné stavy

Východisko

Trombofília je zvýšená tendencia krvi ku tvorbe trombu – patologická koagulácia bez prítomnosti krvácania. Virchowova triáda z roku 1856 – hyperkoagulabilita, stáza a poškodenie cievy – zostáva platným rámcom pre vznik trombózy.

Pri artériovej trombóze ide typicky o ruptúru aterosklerotického plátu s tvorbou bieleho trombu bohatého na trombocyty. Pri žilovej trombóze prispieva stáza za chlopňami a vzniká červený trombus.

Vrodené trombofílie

Získané trombofilné stavy

• Antifosfolipidový syndróm – najčastejšia získaná trombofília; protilátky sú namierené proti fosfolipidom bunkových membrán.
• Malignita – druhá najčastejšia získaná príčina; nádorový prokoagulans je zvýšený u približne 85 % onkologických pacientov. Migrujúca tromboflebitída pri viscerálnej malignite sa označuje ako Trousseauov syndróm.
• Gravidita a šestonedelie – hyperkoagulačný stav pretrváva približne 2 mesiace po pôrode; podieľa sa vzostup prokoagulancií, pokles antikoagulancií a stáza pri kompresii gravidnou maternicou.
• Hormonálna liečba – perorálna antikoncepcia, hormonálna substitučná liečba a liečba testosterónom.
• Heparínom indukovaná trombocytopénia – typ I s miernym poklesom doštičiek a minimálnym klinickým dopadom, typ II s výrazným poklesom a závažnými následkami.
• Fajčenie – nikotín poškodzuje endotel a znižuje uvoľňovanie tPA a TFPI, oxid uhoľnatý zvyšuje permeabilitu endotelu.
• Trauma – prokoagulačná nerovnováha je najvýraznejšia počas prvých 24 hodín po úraze a u žien.
• Zápal a infekcia vrátane autoimunitných ochorení – systémový lupus, ITP, polyarteritis nodosa, polymyozitída, dermatomyozitída, nešpecifické zápalové ochorenia čreva a Behçetov syndróm.
• Ďalšie stavy – myeloproliferatívne ochorenia, mnohopočetný myelóm, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, srdcové zlyhávanie a fibrilácia predsiení.

Kedy vyšetrovať

• Neprovokovaný alebo recidivujúci žilový tromboembolizmus.
• Mladý pacient (do 40 rokov).
• Výrazná rodinná anamnéza trombózy.
• Trombóza v neobvyklej lokalizácii – cerebrálna, mezenterická, hepatálna alebo renálna.
• Novorodenecká purpura fulminans.
• Kožná nekróza po warfaríne.
• Straty plodu.

Vyšetrovanie asymptomatických príbuzných pacientov so žilovým tromboembolizmom s cieľom viesť primárnu prevenciu nie je prínosné.

Načasovanie odberu

• Vyšetrenie sa neodporúča počas akútnej trombotickej príhody ani počas antikoagulačnej liečby.
• Odber sa plánuje na kontrolu o 3 mesiace, prípadne 3 mesiace po ukončení antikoagulácie; vhodný je dvojstupňový postup.
• Deficit proteínu C a S môže byť vrodený, ale aj navodený pečeňovou dysfunkciou, antagonistami vitamínu K, renálnym zlyhaním, DIC a prebiehajúcou trombózou – výsledok počas akútneho stavu alebo antikoagulácie je preto nespoľahlivý.

Zloženie trombofilného panelu

• Funkčné vyšetrenie antitrombínu III a proteínov C a S.
• PCR na leidenskú mutáciu faktora V a mutáciu protrombínu G20210A.
• Antifosfolipidové protilátky a hladina homocysteínu.
• Bazálny koagulačný panel, D-dimér a krvný obraz.
• Pri podozrení na antifosfolipidový syndróm: ELISA na antifosfolipidové protilátky, dRVVT a PTT-LA. Lupusové antikoagulans predlžuje aPTT in vitro, in vivo však vedie k trombóze.